Die Schulter

Das Schultergelenk ist biomechanisch betrachtet ein Kugelgelenk mit nur geringer knöcherner Führung. Stabilität erhält das Gelenk damit erst durch das komplexe Zusammenspiel der Haltebänder, Muskeln und Sehnen.

Dabei besteht das Schultergelenk aus einer relativ kleinen Gelenkpfanne und einem großen Oberarmkopf. Das Gelenk selbst ist sowohl im Bereich der Gelenkpfanne als auch am Oberarmkopf mit einer dicken Knorpelschicht überzogen, was ein reibungsfreies Gleiten in der Bewegung ermöglicht. Durch die den Oberarmkopf fast komplett umgebenden Muskeln und Sehnen der sogenannten Rotatorenmanschette wird selbiger in der Gelenkpfanne zentriert. Hinzu kommt eine Art „Saugwirkung“ des die Gelenkpfanne umgebenden Labrums.
Diese anatomischen Besonderheiten ermöglichen letztlich dem Arm ein enormes Bewegungsausmaß und unterstreichen damit die herausragende funktionelle Stellung dieses Gelenkes (der Arm ist gut dreh- und hebbar).

Die eigentliche Verbindung des Armes zum Rumpf dagegen wird aber durch das Schultereckgelenk (AC-Gelenk) gewährleistet. Diese wird rein durch Haltebänder garantiert. Das AC-Gelenk ist Teil des Schulterblattes und gleichzeitig des Schulterdaches.
Äußerlich ist vor allem der große Schulterkappenmuskel (M. deltoideus) sichtbar.

 

Das große Bewegungsausmaß, bedingt durch die lockere weichteilige und nur minimale knöcherne Führung, ist häufig bei Verletzungen von Nachteil. Aus diesem Grund ist das Schultergelenk am Häufigsten von Auskugelungen („Luxationen“) betroffen. Luxationen im Bereich des AC-Gelenkes sind ebenfalls traumabedingt häufig anzutreffen.

Bei Stürzen kommt es in jungen Jahren daher sehr häufig zu Luxationen und ggf., abhängig von Krafteinwirkung und Stellung des Gelenkes in der Unfallsekunde, auch zu Brüchen im Bereich des Schlüsselbeins (dem Gelenkpartner des Schulterdaches im AC-Gelenk).
Bei älteren Personen werden im Zusammenhang mit Sturzereignissen häufig Knochenbrüche des Oberarmes oder aber auch Luxationen mit nachfolgender Schädigung der Rotatorenmanschette beobachtet.

Betrachtet man nicht unfallbedingte Pathologien, so ist das Impingement- oder Subacromial-Syndrom der Schulter am Häufigsten. Dabei kommt es im Raum unterhalb des Schulterdaches und / oder des AC-Gelenkes zu einem Reizzustand bis hin zu einer schmerzrelevanten Entzündung des Schleimbeutels. Diese Einengung kann entweder mechanischer oder nicht-mechanischer Art sein. Erste ist oftmals eine knöcherne Einengung bedingt durch eine degenerativ-hypertrophe Veränderung des AC-Gelenkes. Im zweiten Fall sprechen wir von Verschleißerscheinungen der Rotatorenmanschettensehnen bei z.B. mechanischer Überbeanspruchung. Dabei entstehen häufig kleinere Einrisse im Sehnenspiegel, die sich unter Umständen zu immer größer werdenden Löchern entwickeln.

 

Alternative Ursachen für Schmerzen im Bereich der Schultergelenke sind Kalkeinlagerungen in der Rotatorenmanschettensehne, die im Rahmen von Auflösungsprozessen zu einer akuten schmerzhaften Steifigkeit der Schulter führen können.

 

Wie andere Gelenke auch können auch das Schultergelenke oder Teile des Schultergelenkes verschleißbedingten Prozessen unterliegen und zu einer Arthrose im Endstadium führen. Glücklicherweise ist die Omarthrose aufgrund der niedrigeren Belastung im Vergleich zu Knie- oder Hüftgelenken seltener anzutreffen. Dennoch ähneln die Symptome derer der großen Körpergelenke mit zunehmenden Schmerzen und Bewegungseinschränkungen und sind letztlich auch in ähnlicher Art und Weise operativ therapierbar.

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Schulterschmerzen können akut auftreten oder sich aber lang andauernd entwickeln. Der Schmerzcharakter kann dabei erheblich variieren und von reinen Schmerzen über Bewegungseinschränkungen oder einer Instabilitätssymptomatik reichen.
Zu den akuten Krankheitsbildern an der Schulter zählen mitunter:

  • Verletzungen der Schulter (Luxationen oder Knochenbrüche)
  • Akuter Resorptionsprozess einer Kalkschulter

Je nach Anamnese ist im Falle akuter Schmerzen eine zeitnahe Diagnostik (unter Umständen Tage nach dem erstmaligen Auftreten) angezeigt. Insbesondere im Falle einer akuten Instabilitätssymptomatik sollten die therapeutischen Optionen mit den Patienten frühzeitig geklärt werden, um Folgeerscheinungen mit Gelenkschädigungen zu vermeiden.

Im Unterschied zu akuten Beschwerden berichten Patienten bei chronischen Geschehen an der Schulter häufig von zunehmenden Schmerzen unter Belastung und ggf. Bewegungseinschränkungen vorrangig der Abspreizbewegung. Mitunter wird auch von einem sich entwickelnden Kraftverlust (z.B. bei Überkopfbelastungen) gesprochen. Im Falle einer arthrotischen Veränderung werden auch hörbare Reibegeräusche angegeben, die schließlich in nächtlichen Schmerzen enden.

Die Ursachen bei chronischen Beschwerden sind vielfältig:

  • Chronische Instabilitäten nach z.B. traumatischen Luxationen oder habituellen Laxizitäten
  • Engpass-Syndrom
  • Arthrose

An erster Stelle einer jeden Diagnostik steht die Anamnese, bei der der Arzt bereits durch Befragung bzgl. der Art und Dauer der Beschwerden und eines möglichen vorausgegangenen Unfallgeschehens einen ersten Hinweis auf die Ursache der Beschwerden bekommt.

Anschließend sollte das lädierte Gelenk körperlich untersucht und mit speziellen Tests funktionell geprüft werden.

In aller Regel ist abhängig von der Anamnese eine bildgebende Diagnostik unumgänglich. Dabei bedient man sich bei Beurteilung knöcherner Strukturen der nativen Röntgendiagnostik oder aber bei bestimmten Fragestellungen auch der CT-Diagnostik.

Besteht der Verdacht auf eine Schädigung weichteiliger Strukturen sollte entweder eine Ultraschall- oder aber eine MRT-Diagnostik veranlasst werden.

Ist auch mit der modernen Bildgebung nicht das komplette pathologische Ausmaß erkennbar muss eine operative Therapie Klarheit schaffen. Vorteil davon wiederum ist die gleichzeitig mögliche Therapie in nur einem Eingriff.

In aller Regel sind krankhafte Veränderungen der Schulter konservativ therapiebar. Dabei stützt sich die konservative Therapie vor allem auf eine symptomatische Therapie in Form einer oralen Schmerzmittelgabe als auch im nächsten Schritt der krankengymnastischen Behandlung. Therapeutische Injektionen verschiedener Art sowie eine Stromtherapie können ebenfalls erfolgreich eingesetzt werden.

Im Falle eines Misserfolges der konservativ ausgeschöpften therapeutischen Maßnahmen ist mitunter eine operative Therapie unumgänglich. Aber auch hier muss gesagt werden, dass eine 100%-ige Erfolgschance vorab nicht immer garantiert werden kann.

Das Team der gelenkig-Praxisklinik erstellt mit Ihnen abhängig von der zugrundeliegenden Erkrankung / Verletzung gerne ein individuelles Therapiekonzept unter Berücksichtigung aller aktueller stadien- wie auch studiengerechter Vor- und Nachteile. Sprechen Sie uns diesbezüglich an.

Ursachen:
Noch sind die Ursachen für die Entstehung einer Kalkschulter nicht eindeutig geklärt. Man geht davon aus, dass ggf. unterschiedliche Druckverhältnisse im Sehnenspiegel zu der Entstehung eines Kalkdepots in der Sehne führen. Auch verschleißbedingte Veränderungen der Rotatorenmanschettensehnen mit Mikroeinrissen können eine Kalkproduktion verursachen. Häufig ist dann die Supraspinatussehne betroffen. In der Folge kann sich bei einer Kalkschulter auch ein Engpass-Syndrom entwickeln.

Symptomatik:
Häufig berichten Patienten von nächtlichen Beschwerden an der betroffenen Schulter oder aber Beschwerden bei Abspreizbewegungen. Dabei kann die Beweglichkeit selbst schmerzhaft eingeschränkt sein. Plötzliche sehr starke Schmerzen können ein Hinweis auf einen Kalkresorptionsprozess eines zuvor unter Umständen klinisch stummen Kalkdepots sein. In solchen Fällen entwickelt sich zudem eine schmerzhafte Schultersteife.

Diagnostik:
Am Anfang einer jeden Diagnostik steht auch bei der Kalkschulter die Anamnese im Vordergrund. Besteht der Verdacht auf eine Kalkschulter, so lässt sich diese im Röntgen am Besten nachweisen. In der Sonographie und auch der MRT-Diagnostik ist die Erkennung eines Kalkdepots oftmals sehr schwierig. Vorteil des Röntgens ist gleichzeitig die Einschätzung des Stadiums des Kalkdepots (siehe Klassifikation nach Gärtner).

Therapie:
Grundsätzlich bedarf die Kalkschulter keiner speziellen Therapie. Sehr häufig werden spontane Auflösungen von Kalkdepots beobachtet, sodass trotz möglicher akuter Beschwerden zunächst einmal abgewartet oder aber symptomatisch behandelt werden kann. Auch eine Stoßwellentherapie zur Anregung einer Kalkauflösung kann versucht werden. In Fällen, in denen auch nach ausgeschöpften konservativen Therapiemaßnahmen in der Bildgebung ein unverändert vorhandenes Kalkdepot erkennbar ist und der Leidensdruck entsprechend hoch erscheint, kann eine operative Kalkausräumung Linderung verschaffen.

Dabei wird im Rahmen der Arthroskopie der Kalkherd lokalisiert und die entsprechende Sehne der Rotatorenmanschette längs inzidiert und der Kalk ausgeräumt und abgesaugt. Sollte kein offensichtlicher Kalkherd während der OP gefunden werden können, so erfolgt ein Needling der Rotatorenmanschette zur Anregung der Selbstauflösung in den folgenden Tagen und Wochen nach der OP.

Nachbehandlung:
Da sich während der OP der pulvrige Kalk in der Arthroskopieflüssigkeit auflöst kann die Schulter auch postoperativ noch einige Zeit gereizt sein, sodass der Schmerz erst Tage nach der OP abklingt. In manchen Fällen entsteht gar eine adhäsive Kapsulitis mit Schultersteife. Am Anfang ist aus diesem Grund eine unterstützende suffiziente orale Schmerztherapie und lokale abschwellende Maßnahmen entscheidend. Die Wiederherstellung einer schmerzfreien und voll funktionsfähigen Schulter postoperativ kann 3-6 Monate im Schnitt betragen.

Ursachen:
In der Entstehung einer Schultersteife können unterschiedliche Faktoren beteiligt sein. Nicht immer sind diese auch eindeutig indentifizierbar. Sowohl typische unfallbedingte als auch atraumatische Ursachen sind bekannt. Auch nach Operationen jeglicher Art an der Schulter ist die Entwicklung einer Schulter(teil)steife möglich. Auch bei internistischen Grunderkrankungen wie z.B. Diabetes mellitus werden schmerzhafte Schultersteifen mitunter beobachtet.

Symptomatik:
Klassischerweise entsteht eine Schultersteife relativ rasch und geht insbesondere mit einer deutlichen und störenden Bewegungseinschränkung der Rotation in der Schulter einher. Bei Verlust der Außenrotation im Schultergelenk spricht man daher auch von einem positiven Kapselmuster. Mit der Zeit kann die Schmerzsymptomatik rückläufig sein und nur noch die endgradige Bewegungseinschränkungen als störend empfunden werden. In einem „klassischen“ dritten Schritt ist lehrbuchhaft auch die Auflösung der Steifigkeit möglich.

Diagnostik:
Die Diagnosestellung erfolgt ausnahmslos klinisch. Dabei ist typischerweise zuerst die Rotationsbewegung deutlich und im Seitenvergleich eingeschränkt. Sind die Unterschiede zur gesunden Seite nur minimal, so spricht man auch von einer milden Schultersteife.

Therapie:
Eine zwangsläufige therapeutische Konsequenz besteht nicht. Über eine symptomatische Therapie oder ggf. bei fehlenden Gegenanzeigen einer medikamentösen Hilfestellung (meist mit Cortison) können die Beschwerden deutlich gelindert und der Entzündungsprozess oft zeitlich abgekürzt werden. Die physiotherapeutische Begleitbehandlung ist erst in einem schmerzfreieren Intervall sinnvoll, dann mit dem Ziel einer Verbesserung der inakzeptablen Bewegungseinschränkung.
Für den Fall, dass die Beschwerdesymptomatik länger als 9 Monate unverändert anhält, können mithilfe einer Arthroskopie an der Schulter die sich entwickelnden Narbenstränge im Bereich der ventralen Kapsel entfernt werden.

Nachbehandlung:
Das A und O der postoperativen Nachsorge besteht in einem exzessiven Bewegungstraining und einer eigenständigen Beübung, um den bei der OP gewonnenen Bewegungszugewinn auch langfristig halten zu können. Auch bei Arthrolyse-Operationen ist mit einer Rekonvaleszenzzeit von durchschnittlich 3-6 Monaten zu rechnen.

Ursachen:
Das „Missverhältniss“ einer kleinen Gelenkpfanne zu einem großen Oberarmkopf und ein ausgeklügeltes System an Haltebändern zur Gelenkstabilisierung ermöglicht dem Schultergelenk das außerordentliche hohe Maß an Bewegungsfreiheiten. Die Kehrseite der Medaille dagegen ist die gehäufte Anfälligkeit des Gelenkes durch Verletzungen und / oder Abnutzung. Dabei ist letztere neben stattgehabten Brüchen des Oberarmkopfes prädestiniert in eine fulminante Arthrose des Schultergelenkes zu münden. Selten werden auch Durchblutungsstörungen, sogenannte Humeruskopfnekrosen, beobachtet, in dessen Folge aufgrund eines Zusammenbruches des Oberarmkopfes eine Inkongruenz des Gelenkes entsteht, die ebenso zu dem Endbild einer Arthrose am Schultergelenk führt.

Symptomatik:
In aller Regel handelt es sich zu Beginn einer sich entwickelnden Arthrose um belastungs- und bewegungsabhängige Beschwerden an der Schulter. Vorrangig betroffen sind dabei die Rotationsbewegungen. Mit zunehmendem Fortschreiten der Arthrose sind unter Umständen Bewegungseinschränkungen störend, ehe sich schlussendlich gar nächtliche Beschwerden und Ruheschmerzen entwickeln und hinzukommen.

Diagnostik:
Bereits die gezielte Anamnese kann entscheidende Hinweise auf die Diagnosestellung liefern. Die Bildgebung der Wahl ist dann selbstverständlich das Röntgen. Im Falle einer unumgänglichen operativen Vorgehensweise ist mitunter zur Bestimmung des Schädigungsausmaßes im Rahmen der OP-Vorbereitung und OP-Planung (hier insbesondere bezüglich des Prothesentypes) eine dynamische Untersuchung (Sonographie) und ggf. eine MRT- oder CT-Diagnostik nötig.

Therapie:
Wie auch an anderen arthrosegeschädigten Gelenken des Körpers ist in der ersten Phase ein ausreichendes Bewegungs- und Krafttraining zur Erhaltung des status quo von enormer Wichtigkeit. Unterstützend zur Linderung der subjektiven Beschwerden können entzündungshemmende Medikation oder Injektionen sein. In Einzelfällen kann auch mittels Hyaluronsäure oder „Eigenbluttherapie“ eine Besserung der häufig lange Zeit therapieresistenten Beschwerden sein.

Sind zuletzt selbst solche therapeutischen Methoden nicht mehr zielführend, insbesondere bei stark geschädigten Gelenken, so muss über einen künstlichen Gelenkersatz diskutiert werden. Zur Vermeidung einer „geplanten“ Wechseloperation im Laufe des Lebens versucht man bei jüngeren Patienten diese Operationen so lange als möglich hinauszuzögern.

Nachbehandlung:
Initial wird die Schulter zur schnelleren Schmerzlinderung für kurze Zeit postoperativ in einer Schulterschlinge gehalten. Trotzdem darf mit einem assistierten Bewegungstraining unter Anleitung auch während der Zeit der angelegten Schulterschlinge bereits begonnen werden. In aller Regel verbessert sich der Schmerz rasch nach der Operation wohingegen die Beweglichkeit und die Kraftentwicklung zwischen sechs und neun Monaten auf sich warten lässt.

Ursachen:
Das große Bewegungsausmaß des Schultergelenkes bei kleiner Pfanne und großem Oberarmkopf ermöglicht viele Freiheiten. Die Stabilität des knöchern schlecht geführten Gelenkes wird durch einen komplexen Bandhalteapparat inklusive „Saugfunktion“ der Gelenklippe (Labrum) gewährleistet.

Eine Luxation des Gelenkes kann entweder traumatisch oder aber atraumatisch erfolgen.

Symptomatik:
Luxationen der Schulter werden häufig bei massiver Gewalteinwirkung von außen (Stürze etc.) oder aber im Rahmen des Sportes beobachtet. Dabei handelt es sich bezogen auf das Schultergelenk im Gegensatz zur Verletzung des Schultereckgelenkes nicht um ein direktes sondern eine indirektes Traumaereignis. Hier ist die Stellung des Armes entscheidend (Abspreizung, Außenrotation für eine vordere Luxation).
Eine akute Luxation der Schulter im Rahmen einer traumatischen Ursache ist vergleichsweise schmerzhaft, sodass sämtliche Bewegungen des Betroffenen nicht mehr möglich sind und entsprechend mit am Körper angelegten Arm vermieden werden. Im Gegensatz zu einer habituellen Schulterluxation springt der Oberarmkopf nicht selbst zurück in die Pfanne und muss stattdessen im Rahmen einer kurzen Narkose vom Arzt reponiert werden.

Auch anlagebedingte Instabilitäten mit Luxationsfolge bei zu großer Kapsel oder aber einem schlaffen Bandapparat sind möglich. In diesen Fällen liegt häufig keine nachweisbare Verletzung sämtlicher Strukturen am Schultergelenk vor. Die Therapie ist daher ungemein schwerer und weniger erfolgsversprechend.

Diagnostik:
Die Anamnese ist zielführend. Zur Erkennung des vollständigen Verletzungsausmaßes ist eine MRT-Diagnostik hilfreich. Hierauf erkennt man in aller Regel die typischen Verletzungen des jüngeren Patienten (Labrumläsion) oder aber älteren Patienten (mitunter nur Schäden der Rotatorenmanschette, oftmals aber auch kombiniert mit einer Labrumläsion). Ausgeschlossen werden sollten knöcherne Verletzungen der Gelenkpfanne, entweder durch die Röntgendiagnostik oder aber durch eine CT-Schnittbildgebung. Letztere ist insbesondere bei der Behandlungsplanung chronischerInstabilitäten von entscheidender Bedeutung.

Therapie:
Die Therapieentscheidung erfolgt individuell. Dabei werden anlagebedingte Luxationen und Instabilitäten bevorzugt konservativ durch gezieltes Bewegungs- und Krafttraining behandelt. Die operative Therapie hat vor allem ihren Stellenwert in der Behandlung des jungen und sportlich aktiven Patienten mit einem ausgeprägten Vermeidungsverhalten. Je älter der Patient, desto eher kann abgewartet und nicht-operativ mit gezieltem Muskeltraining therapiert werden.

Ziel jeder Therapie sollte eine Vermeidung einer Reluxation mit anschließender Wiedererlangung der Stabilität an der betroffenen Schulter sein.
Im Rahmen der operativen Therapie wird eine Raffung und Refixation des abgerissenen Labrumanteils inklusive der in Nachbarschaft befindlichen Kapsel durchgeführt. Das ermöglicht eine anatomische Vernarbung und gleichzeitig eine Gelenkvolumenminderung mit Reduktion der die Luxation provozierenden Rotationsrichtung.

Bei chronischen Instabilitäten muss mitunter gar ein knöchernen Aufbau des betroffenen Pfannenrandes durchgeführt werden.

Nachbehandlung:
Die Schulter soll nach der Operation nur eingeschränkt bewegt werden und verbleibt insbesondere nachts über sechs Wochen in einer Schulterschlinge. Ein spezielles Aufbautraining für die Muskulatur schließt sich an. Die entsprechenden Limitierungen und möglichen Übungen können Sie detailliert dem ausgehändigten OP-Bericht entnehmen.
 

Ursachen:
Die Rotatorenmanschette (vier Sehnen der Schulter) verlaufen anatomisch betrachtet zwischen dem Oberarmkopf und unterhalb des Schultereckgelenkes und des Schulterdachs (Acromion). Mit fortschreitendem Alter kommt es verschleißbedingt zu einer Einengung dieses Kanals, sodass es zu einer schmerzhaften Reizung und Entzündung der Sehnen und des Schleimbeutels kommen kann. In diesen Fällen kann im nächsten Schritt auch eine Verletzung der Rotatorenmanschette resultieren.

Ein funktionelles Engpass-Syndrom wird vermehrt bei Patienten beobachtet, die aufgrund einer Haltungsschwäche im Brust- und Schulterbereich vornüber gebeugt sind. In solchen Fällen sollte das primäre Therapieziel auf eine Verbesserung der Haltung ausgelegt sein.

Symptomatik:
Abspreizbewegungen sind aufgrund einer verstärkten Quetschung der Rotatorenmanschette unterhalb des Schulterdaches prädestiniert. Auch Schmerzen beim Liegen auf der betroffenen Schulter , hier auch vorrangig nachts, werden seitens der Patienten angegeben. Neben der schmerzhaften Bewegungseinschränkung kann auch eine objektivierbarer Kraftverlust auftreten.

Diagnostik:
Über die Anamnese und die klinische Untersuchung ergeben sich erste Hinweise auf ein Impingement-Syndrom. Bei ausgeprägter Schultereckgelenkarthrose mit knöchernen Anbauten in den Kanal hinein (Outlet-Impingement) kann das Röntgenbild hilfreich sein. Eine MRT-Diagnostik ist in aller Regel lediglich bei OP-Planung zur Beurteilung der Rotatorenmanschette sinnvoll.

Therapie:
Über Haltungstraining und Vermeidung von Überkopfarbeiten oder sportlicher Belastung kann in frühen Stadien eine suffiziente Schmerzlinderung erzielt werden. Hierzu zählen wie häufig auch entzündungshemmende Medikamente, sowie eine lokale Wärme- oder Kälteanwendung. Bei erfolgloser Therapie über mehrere Monate kann über eine arthroskopische Behandlung der Engpass unter dem Schulterdach beseitigt und der Kanal entsprechend erweitert werden. Sollten sich begleitende Verletzungen der Rotatorenmanschette zeigen, sind diese in der Operation ebenfalls adressierbar.

Nachbehandlung:
Im Vergleich zu anderen rekonstruktiv aufwendigen operativen Therapien an der Schulter ist eine Ruhigstellung der Schulter postoperativ nicht notwendig. Lediglich zur schnellen Senkung des Beschwerdeleves kann eine Schulterschlinge sinnvoll sein. Sofern die Beschwerden beherrschbar sind wird mit einem Bewegungstrainings unter Beachtung der subjektiven Schmerzgrenze begonnen. Insgesamt gesehen ist eine Schonung der Schulter und Vermeidung größerer Gewichtsbelastung über einen Zeitraum von ca. vier bis sechs Wochen ratsam.

Ursachen:
Häufig kommt es auf der Grundlage eines Engpass-Syndroms durch vermehrten Verschleiß der im Kanal unter dem Schulterdach verlaufenen Rotatorenmanschette zu Rissen und kleineren Löchern derselben. Begünstigt wird dies durch einen uns bekannten Alterungsprozess der Sehnen, sodass sehr häufig das Schädigungsausmaß lange Zeit aufgrund fehlender Beschwerden des Patienten unbeobachtet und ungewiss bleibt. Letztlich kann auch ein Sturz die typische Symptomatik auslösen. Betroffen ist hierbei vorrangig die Supraspinatussehne.

Nur sehr selten kann bei Hochenergietraumata auch mal eine frische Sehnenverletzung der Rotatorenmanschette diagnostiziert werden. Insbesondere in diesen Fällen sollte fast ausnahmslos eine operative Therapie angestrebt werden.

Symptomatik:
Die Symptomatik von Rotatorenmanschettenverletzungen ähnelt der eines Engpass-Syndroms. Schmerzhafte Abspreizbewegung und Beschwerden beim auf der Schulter liegen sowie eine Ausstrahlung bis in den Unterarm werden genannt. Erhebliche Sehnenschädigungen können auch zu einem deutlichen Kraftverlust der entsprechenden Extremität führen.

Diagnostik:
Anamnese und klinische Untersuchung liefern bereits einen entscheidenden Hinweis auf eine Schädigung der Rotatorenmanschette. Ergänzt wird die Diagnostik in aller Regel über eine Sonographie oder aber über eine MRT-Diagnostik.

Therapie:
Grundsätzlich muss eine Schädigung der Rotatorenmanschette nicht zwangsläufig operativ versorgt werden. Insbesondere in Fällen einer Teilverletzung der Sehne können über konservative Therapiemaßnahmen und eine gezielte Physiotherapie eine Besserung der Beschwerden erreicht werden. Bei therapieresistenten Beschwerden oder eines offensichtlichen vollschichtigen Risses mit günstiger prognostischer Einschätzung im MRT kann eine Arthroskopie mit Sehnennaht erfolgen.

Nur bei frischen Verletzungen der Rotatorenmanschette und jungen Patienten sollte primär eine Sehnenrekonstruktion erfolgen, um optimale Voraussetzungen für Wiederherstellung der Kraft zu schaffen.

Im Rahmen der Arthroskopie wird die Sehnenschädigung verifiziert und entsprechend einer angepassten Naht rekonstruiert. Sollte diese Prozedur arthroskopisch nicht möglich sein, so kann in Einzelfällen auch die offene ROM-Naht notwendig sein. Hierzu wird ein Hautschnitt angelegt, die Sehne offen mobilisiert und wieder an den Sehnenstumpf genäht.

Im Falle einer irreparablen Situation des Sehnenstumpfes aufgrund verstärkter Vernarbung über einen langen Zeitraum kann lediglich eine Schmerzreduktion über Entfernung von entzündlichem Gewebe erzielt werden.

Nachbehandlung:
Damit die vernähten Sehnenstümpfe optimal in ihrem Knochenbett verheilen können bedarf es einer Ruhigstellung des Schultergelenkes über sechs Wochen. Eine begleitende Physiotherapie ist ebenfalls sehr wichtig und sollte über drei bis sechs Monate regelmäßig erfolgen. Die Wiederherstellung einer schmerzfreien Schultergelenksfunktion nach ROM-Rekonstruktion dauert neun bis zwölf Monate.a

Ursachen:
Das AC-Gelenk ist das Gelenk zwischen dem Schlüsselbein (Clavicula) und dem Schulterdach (Acromion) und wird anatomisch betrachtet als Teil des gesamten Schultergelenkkomplexes gewertet. Das Gelenk selbst ist sehr rigide durch Bänder geführt und bewirkt bei der Bewegung des Armes über Kopf nur eine kleine Schlussrotation. Es ist damit nur sehr schwer bis gar nicht „trainierbar“.
Fast ausnahmslos bei direkten Anpralltrauma -häufig bei Sportstürzen- kommt es zu einer Sprengung des Gelenkes. Aber auch Verschleißerscheinungen wie bei anderen Gelenken des menschlichen Körpers werden häufig beobachtet.

Symptomatik:
Bandzerreißungen, die zur ACG-Sprengung führen, sind für den Patienten sehr schmerzhaft und sollten abhängig von der Klassifikation primär operativ saniert werden. Schon nach kurzer Zeit können die bewegungsabhängigen Beschwerden sowohl nach der Operation oder aber auch bei konservativem Vorgehen nachlassen. Nach stattgehabten traumatischen Ereignissen lassen sich auch oft sekundäre Arthrosen in diesem Gelenk beobachten, deren Schmerzcharakter eher als dumpf und mit Ausstrahlung in Richtung des Nackens ab dem AC-Gelenk beschrieben werden.

Diagnostik:
Im Falle einer akuten Verletzung ist bereits die Blickdiagnose entscheidend, da sehr oft und sehr eindrücklich der äußere Anteil des Schlüsselbeins „hochsteht“. Zudem besteht ein starker Druckschmerz über dem AC-Gelenk. Die ausstrahlenden Schmerzen in Richtung der HWS dagegen sind meist nur im Falle einer Arthroseentstehung typisch.

In beiden Fällen ist eine Röntgenzielaufnahme auf das ACG wegweisend. Sind die Arthrosezeichen in der Bildgebung grenzwertig, der klinische Befund aber eindeutig, kann zu diagnostischen und therapeutischen Zwecken auch eine Infiltration ins ACG (sog. Ausschalttest) weitere Hinweise liefern.

Therapie:
Im Rahmen einer akuten ACG-Sprengung wird eine operative Therapie anhand der zugrundeliegenden Klassifikation (nach Rockwood) erst ab einer III°-igen Bandzerreißung empfohlen. Darunter sind auch konservative Therapiemaßnahmen mit gutem Ergebnis behaftet. In Einzelfällen sollte die Indikation wie sonst auch immer individuell diskutiert werden. Die Techniken (Hakenplatte, DogBone-Verfahren, temporäre K-Draht-Transfixation etc.) sind vielfältig und im Endergebnis alle nahezu miteinander vergleichbar. Der Zeitpunkt der operativen Behandlung ist aber entscheidend.
In Fällen chronischer Instabilität im ACG kann auch später zu jeder Zeit noch eine Stabilität über ein dann aber aufwendigeres Verfahren erzwungen werden.
Bei chronischen Beschwerden und eindeutiger Arthrose kann bei ausbleibender Besserung der Beschwerden unter einer symptomatischen Therapie in Kombination mit einem positiven Ausschalttest auch hier eine operative Therapie erfolgen. Meist erfolgt in diesen Fällen dann eine Resektion der arthrosebehafteten Gelenkflächen, entweder offen oder arthroskopisch. Dadurch wird der Gelenkspalt erweitert, sodass es nicht mehr zu einem direkten Anpressdruck der Gelenkpartner und damit zu weniger Beschwerden kommt.

Nachbehandlung:
Bei operativer Therapie einer akuten Sprengung wird eine Ruhigstellung des Armes über mindestens sechs bis acht Wochen empfohlen. Auch im Falle einer Stabilitäts-OP bei chronischer ACG-Instabilität sollte die Nachbehandlung nur sehr langsam erfolgen, um erneute Bandrupturen durch zu forciertes postoperatives Trainingn möglichst zu vermeiden. Unterstützend können selbstverständlich antiphlogistische Medikamente und eine lokale Kältetherapie wirken.

Wurde intraoperativ nur eine Resektion der Arthrose im ACG durchgeführt bedarf es keiner speziellen Nachsorge, insbesondere keiner Ruhigstellung des Armes in einer Schlinge. Hier sollte schmerzabhängig frühfunktionell beübt und trainiert werden. Insgesamt wird auch bei Eingriffen am Schultereckgelenk mit einer Rekonvaleszenzzeit von mindestens drei bis sechs Monaten oder mehr gerechnet.

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