Das Knie

Das Kniegelenk besticht besonders durch seine extravagante Biomechanik im Sinne eines Rollgleitmechanismus. Der Oberschenkelknochen (Femur) rollt und gleitet dabei im Rahmen der Beuge- und Streckbewegung über den Unterschenkelknochen (Tibia), gepuffert durch die doppel-c-förmig angeordneten Menisci. Geführt und stabilisiert wird das Gelenk unter anderem durch die Seiten- und Kreuzbänder.

Die gelenkbildenden Bereiche des Kniegelenkes sind dabei mit einer dicken Knorpelschicht ausgestattet. Zusammen mit der Gelenkflüssigkeit und den „Stoßdämpfern“ (Innen- und Außenmeniskus) bewirkt dies, dass die Gewichtskraft des Menschen keinen Schaden im Gelenk anrichten kann.

Damit wird ein großes Bewegungsausmaß beim Gehen und während der sportlichen Belastung möglich. Garantiert wird zudem, dass es nicht zu einer Instabilität mit Auskugelung im Rahmen der mitunter extremen Bewegung und vor allem des raschen Bewegungsmusters kommt. Dabei wirken insbesondere die Kreuzbänder reziprok und perfekt aufeinander abgestimmt, sodass zu allem noch eine Rotationskomponente zwischen Ober- und Unterschenkel möglich wird.

Bei Hochgeschwindigkeitstraumata gerät dieses komplexe Konstrukt oft an seine Grenzen, sodass es bei steigender Krafteinwirkung abhängig von der Kraftrichtung und der Gelenkstellung in der Unfallsekunde zur Übersteigung der Gelenkkräfte kommt. Das Ergebnis sind Subluxationssituationen mit Verletzung in aller Regel einer typischen Kombination an Bändern, Sehnen und Kapselstrukturen.

Akute Knieschmerzen sind daher in der Mehrzahl der Fälle einem Unfall geschuldet, sodass abhängig vom oben beschriebenen Verletzungsmechanismus entweder eine Instabilitätssymptomatik oder ein Blockierungsphänomen für den Betroffenen resultiert. Die Ausnahme eines akuten Kniegelenksschmerzes ohne Traumaereignis mit meist zusätzlicher Überwärmung, lokaler Schwellung und ggf. Rötung sowie ab und an auch einer systemischen Reaktion ist der akute Kniegelenksinfekt- einer der „Notfälle“ in der Orthopädie.

Im Gegensatz dazu sind chronische Kniegelenksbeschwerden überwiegend auf einen stetig fortschreitenden Verschleiß des Gelenkknorpels zurückzuführen. Selbstverständlich kann sich auch eine akute Verletzung zu einem chronischen Geschehen entwickeln.

Bei der Diagnostik jeglicher Kniegelenksbeschwerden ist die Anamnese entscheidend und wegweisend: Besteht der Schmerz aufgrund eines Unfalles? Wenn ja, ist der Unfallmechanismus reproduzierbar? Haben sich die Beschwerden schleichend entwickelt? Ist eine typische Anlaufsymptomatik eruierbar? etc.

Abhängig von der durch die Anamnese gestellten Verdachtsdiagnose erfolgt die Auswahl der diagnostischen Verfahren. Röntgen ist nach wie vor das Mittel der Wahl, insbesondere bei Frakturverdacht oder verschleißbedingten Veränderungen. Zur Beurteilung der Weichteile (Meniskus, Kreuzbänder, Knorpel, etc.) kann eine MRT-Diagnostik die diagnostischen Möglichkeiten sinnvoll ergänzen. Nur im Falle komplexer Brüche ist hauptsächlich zur präoperativen Planung eine CT-Diagnostik indiziert.

Im Falle einer akuten Infektion wird das diagnostische Portfolio durch eine Punktion ergänzt, um die gewonnene Gelenkflüssigkeit analysieren zu können.

Bei funktionellen Beschwerden können zudem Bewegungs-und Laufanalysen, digitale Fußabdruck- oder Wirbelsäulenmessungen sowie Kraftermittlungen das diagnostische Portfolio ergänzen.

Therapeutisch wird in aller Regel auch am Kniegelenk die konservative Therapie, sofern sinnvoll, favorisiert. Schmerzmitteleinnahme, unter Umständen Physiotherapie und insbesondere eigenständiges Training sollten die Basis einer solchen Therapie bilden. Ergänzt werden diese Therapien mehr und mehr durch Spritzen (vorrangig zur Hemmung des Entzündungsreizes und / oder zum Schutz des vorhandenen Restknorpels). Bandagen oder Orthesen können die Stabilität erhöhen, die muskuläre Eigenaktivität verbessern oder den Schmerzpunkt entlasten. Einlagen oder Schuhzurichtungen gleichen eine erworbene oder angeborene Fehlstatik aus.

Bei komplexen intraartikulären Verletzungen oder aber auch im Falle eines Scheiterns konservativer Therapiemaßnahmen über einen längeren Zeitraum kann die Kniegelenksspiegelung zielführend sein. Bereits über diese OP-Technik sind die meisten Band- und Sehnenschädigungen im Kniegelenk wie auch isolierte und umschriebene Knorpelschäden problemlos behandelbar.
Bei großflächigen degenerativen Schäden und einer nicht mehr zielführenden arthroskopischen Therapie muss individuell mit dem Patienten die Möglichkeit einer Umstellungsoperation, eines Gelenkteilersatzes oder eines vollen Gelenkersatzes diskutiert werden.

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Ursachen:
Die eine und einzige Ursache der Arthrose findet sich nicht. Stattdessen liegt meist ein multifaktorielles Geschehen (Verletzungen und Knochenbrüche mit Gelenkbeteiligung / Operationen, Genetik, Fehlbelastungen, Achsabweichungen etc.) zugrunde. Es kommt zu einem flächigen Knorpelverschleiß, der über immer wiederkehrende Entzündungsschübe zu einer Verformung und im wechselseitigen Spiel letztlich unaufhaltsam zur fulminanten Arthrose führt.

Symptomatik:
Anfangs sind die Beschwerden häufig nur unter Belastung auffällig und klingen in den Ruhephasen wieder ab. In fortschreitenden Stadien betrifft es dann auch die Ruhephase, sodass die Patienten nachts Beschwerden bekommen. Typischerweise wird auch eine sogenannte Anlaufsymptomatik beschrieben, die nach längerem und tieferem Sitzen auftritt. Es folgen Muskelverspannungen, Reibegeräusche (Krepitationen) und Bewegungseinschränkungen mit Steifigkeiten. Mitunter können auch Blockierungsphänomene auftreten, die durch freie Gelenkkörper entstehen.

Diagnostik:
Mithilfe der Anamnese kann der Hinweis auf eine vorliegende Arthrose des Kniegelenkes sehr treffsicher erfolgen. Das eine und typische Arthrosesymptom gibt es jedoch nicht. Wie auch die Ursache so ist auch die Symptomausprägung unterschiedlich. Bei Verdacht einer Gonarthrose sind mindestens Röntgenaufnahmen in zwei Ebenen und auch die axiale Aufnahme der Kniescheibe notwendig. In beginnenden Stadien kann das Röntgenbild noch nicht aussagekräftig genug sein, sodass hier auch ab und an die Schnittbildgebung in Form einer MRT-Diagnostik zum Einsatz kommt. Hiermit lassen sich auch kleinere Knorpelschäden bzw. weniger hochgradige Knorpelschäden unter Umständen sehr gut detektieren.

Therapie:
Abhängig vom Arthrosestadium sind konservative Therapieverfahren Mittel der ersten Wahl. Insbesondere bei beginnenden Gonarthrosen kann über ein knieschonendes muskuläres Bewegungs- und Aufbelastungstraining (Fahrrad fahren, Schwimmen etc.), sowie physikalische und / oder medikamentöse Therapien eine Schmerzlinderung erzielt werden. Wir helfen Ihnen auch gerne dabei einen individuellen Therapieplan auszugestalten, sodass Sie unter Eigenregie zu Hause oder im Fitnessstudio gezielte Übungen ausüben können. Ferner führen Injektionen wie beispielsweise Hyaluronsäure und Eigenbluttherapieverfahren (ACP etc.) häufig zu einer Beschwerdereduktion und Verbesserung der Gelenkbeweglichkeit. In einigen Fällen kann auch eine minimalinvasive Arthroskopie Abhilfe schaffen. So kann es zu akuten Gelenkblockaden aufgrund großer, gelöster Knorpelfragmente (sog. Freie Gelenkkörper) kommen. In fortgeschrittenen Stadien ist eine gelenkerhaltende Operation bzw. auch eine konservative Therapie nicht mehr zielführend. In diesen Fällen hilft häufig nur noch die endoprothetische Versorgung mittels halbseitigem oder komplettem Gelenkersatz. Bei der Wahl des Implantates sind auch Co-Faktoren wie das Körpergewicht, die Beinachse und der funktionelle Anspruch des Patienten zu berücksichtigen.

Nachbehandlung:
Nach Implantation einer Knie-Totalendoprothese oder aber auch eines Teilgelenkersatzes beginnt die nahezu frühfunktionelle Nachsorge bereits am Folgetag der OP. Dabei wird Wert auf ein korrektes Gangtraining inklusive der Gehstöcke, Treppensteigen und eine gezielte muskuläre Beübung gelegt. In aller Regel folgt der ersten physiotherapeutischen Behandlung eine stationäre oder ambulante Rehamaßnahme über durchschnittlich ca. 3 Wochen. Zwischen 3 und 6 Monaten Heilverlauf wird im Schnitt postoperativ gerechnet.

Ursachen:
Knorpelschäden können auf unterschiedlichem Weg entstehen. Die häufigste Ursache sind neben dem Verschleiß aufgrund zu großer oder falscher Belastung auch stattgehabte Infektionen, rheumatische Erkrankungen oder Unfälle. Letztere fördern oft „günstige“ Knorpelläsionen, die problemlos wieder refixiert und defektfrei replaziert werden können.
Auch auf der Grundlage von Durchblutungsstörungen können Knorpelschäden entstehen. Diese umschriebenen Areale besitzen meist Eigennamen (z.B. M. Ahlbäck). Dabei löst sich mit der Zeit eine komplette Knorpel-Knochen-Platte, die dann als sog. „Gelenkmaus“ frei im Gelenk umherschwimmt und Folgeprobleme generieren kann.

Symptomatik:
Da Knorpel völlig schmerzunempfindlich ist können im Einzelfall die typischen Warnsignale des Körpers nach einem Unfallereignis fehlen und Beschwerden erst zeitverzögert mit Eintreten von Folgeproblemen und –schäden auftreten. Umso wichtiger ist eine zeitnahe Diagnostik.

Diagnostik:
Umschrieben Knorpelschäden, insbesondere posttraumatisch, sind lediglich mithilfe einer MRT-Diagnostik, ggf. teilweise auch mittels Ultraschall diagnostizierbar. Im Falle z.B. einer osteochondralen Läsion (OCL) ist dann in fortgeschritteneren Stadien auch eine Veränderung des Knochens im Röntgen erkennbar. Die einzelnen Stadien der Knorpelschädigung können mitunter auf der MRT-Diagnostik erahnt und interpretiert werden.

Therapie:
Die Therapie erfolgt stadiengerecht. Das bedeutet, dass bei Vorliegen milder Knorpelschäden auch eine rein konservative Therapie mithilfe orthopädischer Hilfsmittel (Orthesen, Bandagen, Einlagen etc.) erfolgreich sein kann. Dabei zielt diese Therapieform auf eine Entlastung des betroffenen Gelenkabschnittes ab, um ein Fortschreiten der Schäden zu minimieren.
Sind konservative Therapiemaßnahmen nicht erfolgsversprechend, so muss eine operative Therapie gewählt werden. Stufenförmig kann dann entsprechend eine Knorpelglättung (Entfernung von Knorpelfransen und instabilen Knorpelrandanteilen), knorpelregenerative Techniken (Stammzellentherapie), Knorpelzell-Anzüchtung (mit in-vitro Knorpelanzüchtung (ACT)), Knorpel-Knochen-Transplantationen (Entnahme von Stanzzylindern aus weniger belastenden Bereichen in den Defekt hinein (OATS, Mosaikplastiken, etc.)), eine Mikrofrakturierung (bei der kleine „Anbohrungen“ zur Anregung der Selbstheilung durchgeführt werden), die Abrasionschondroplastik (Glättung des Restknorpels und Knochenanfrischung) arthroskopisch oder kombiniert offen durchgeführt werden.

Bei großflächig geschädigtem Knorpel ist schlussendlich nur noch der Gelenkersatz zielführend.

Nachbehandlung:
Je nach gewähltem therapeutischen Vorgehen muss zwingend zur Regenerationschance des Knorpels eine Entlastung an Unterarmgehstützen über mehrere Wochen eingehalten werden. Im Anschluss an die Entlastungsphasen werden stetige Beübungen mit Teilgewichtsbelastungen durchgeführt und so die zukünftige Hauptbelastung dem Knorpel auftrainiert. Die Beweglichkeit kann in Abhängigkeit von dem Defektort des Knorpels anfangs noch eingeschränkt sein.
Insgesamt muss mit einer Heilzeit von drei bis sechs Monaten gerechnet werden.

Ursachen:
Knieverdrehtraumata können insbesondere beim jungen sportlichen Patienten eine akute Meniskusschädigung auslösen. Häufigere Ursache ist jedoch die degenerative Meniskusläsion aufgrund abnehmender Elastizität mit zunehmendem Alter (ab dem 30. Lebensjahr) und insbesondere infolge von Überlastungen oder immer wiederkehrender Mikrotraumata.

Symptomatik:
Patienten berichten meist über stechende oder dumpfe Schmerzen über dem inneren oder dem äußeren Gelenkspalt. Häufig sind die Beschwerden aber nur unter bestimmten Bewegungen (z.B. im Schneidersitz) oder Belastungen (beim Sport) auslösbar und verringern sich in Ruhephasen. Auch gelegentliche Gelenkblockaden sind möglich. Diese können einen ersten Hinweis auf die Risskomponente des betroffenen Meniskus liefern (z.B. Lappenriss, Korbhenkelriss etc.). Zudem ist ein spannendes Gefühl in der Hocke typisch für ein erstes Anzeichen einer Meniskusproblematik.

Diagnostik:
Die Anamnese des Unfallhergangs und die klinische Untersuchung mit den speziellen Meniskustests geben meist einen ersten Hinweis auf eine Meniskusschädigung. Üblicherweise wird mittels MRT-Diagnostik das Ausmaß der Schädigung und auch die Risslokalisation bzw. die Risskomponente bestätigt.

Therapie:
Nicht jede Meniskusläsion bedarf zwingend einer operativen Sanierung. Vielmehr können insbesondere im Akutfall eine suffiziente schmerzlindernde und entzündungshemmende Medikation, eine lokale Kältetherapie sowie eine temporäre Ruhigstellung Abhilfe schaffen. Da es sich aber in den meisten Fällen tatsächlich um eine mechanische intraartikuläre Problematik handelt,  ist jedoch durch eine symptomatische Therapie oder eine reine Physiotherapie häufig keine dauerhafte Heilung erzielbar.
Insbesondere in Fällen anhaltender Beschwerden, Blockierungen oder komplexer Rissformationen mit Potential zur sekundären Knorpelschädigung sollte eine operative Therapie in Erwägung gezogen werden. Heutzutage erfolgt ein solcher Eingriff in arthroskopischer Technik. Dabei werden Teilresektionen des Meniskus und Meniskusnahttechniken unterschieden. In seltenen Fällen ist aufgrund einer hochkomplexen und und irreparabler Schädigung ohne Refixationsmöglichkeit auch eine komplette Meniskusentfernung mit anschließender Meniskustransplantation notwendig.
Die Entscheidung zur Meniskusnaht fällt intraoperativ abhängig von der Verletzungsschwere sowie des Rissortes. Hierbei gibt es wiederrum verschiedene Nahttechniken, über die wir Sie gerne persönlich im Gespräch aufklären.

Nachbehandlung:
Abhängig von der OP-Art ist mit einer raschen oder aber langsameren Nachbehandlung zur rechnen. Im Falle einer Meniskusteilresektion wird in der Regel eine maximal einwöchige Entlastung an Unterarmgehstöcken mit anschließender zügiger und schmerzadaptierter Aufbelastung empfohlen. Bei aufwendigen Meniskusnähten sollte die Entlastung an Krücken über insgesamt vier bis sechs Wochen (anfangs ohne, ab Mitte der Zeit auch mit Teilbelastung) erfolgen.
Der sportliche Wiedereinstieg ist entsprechend zeitverzögert (sechs Monate nach OP) zur Teilresektion (ca. sechs Wochen).

Ursachen:
Kreuzbandrisse sind Folge von Verdrehtraumata. Häufig werden sie bei sogenannten high-risk pivoting Sportarten, z.B. beim Fußball, zugezogen. Die Verletzungen können zudem schwerwiegende Folgeschäden auslösen, sodass es nicht selten zu Kombinationsverletzungen kommt (unhappy-triad). Der typische Verletzungshergang bewirkt, dass in der Mehrzahl der Fälle aufgrund einer größeren Gesamtvorbelastung das vordere Kreuzband (VKB) und erst danach das hintere Kreuzband (HKB) reißt. Isolierte Rupturen des hinteren Kreuzbandes sind daher eher selten.

Symptomatik:
Rupturen der Kreuzbänder sind für den Patienten extrem schmerzhaft, insbesondere weil in den meisten Fällen eine enorm Einblutung in das Gelenk (Hämarthros) entsteht. Neben der Schmerzhaftigkeit klagen die Patienten aber auch über Bewegungseinschränkungen und einem Instabilitätsgefühl. Letztere kann zu sekundären Knorpel- oder Meniskusschäden führen, gehäuft in den Fällen, bei der eine vordere Kreuzbandinstabilität nicht adäquat behandelt wurde.

Diagnostik:
In der Akutphase kann es mitunter schwer sein über die klinische Untersuchung einen sicheren Hinweis auf das Vorliegen einer Kreuzbandverletzung zu bekommen. Der erhöhte schmerzbedingte Muskeltonus der Patienten verschleiert eine Instabilität in der Lachman- oder Pivot-Testung. Erst in reizfreieren Phasen sind diese Tests mit hoher Wahrscheinlichkeit aussagekräftig genug.
Aus diesem Grund bedient man sich frühzeitig einer Bildgebung, wobei eine Röntgenaufnahme lediglich einen knöchernen Band-Ausriss zeigen kann, wohingegen das MRT eine eindeutigere Aussage bezüglich Ruptur oder Teilruptur liefert. Zudem besteht mit dieser Diagnostik eine erheblich bessere Planungssicherheit in Bezug auf Begleitverletzungen und den weitere therapeutischen Schritten etc.

Therapie:
Konservative Therapieansätze sind abhängig vom Alter und vom Belastungsanspruch immer noch denkbar.
Jedoch sollte in jungen Jahren und bei Wunsch nach erneuter sportlicher Höchstleistung bzw. Wiederherstellung der sportlichen Leistungsfähigkeit eine Kreuzbandersatz-Operation besprochen werden. Vor allem im Hinblick auf Folgeschäden bei bleibenden Instabilitäten empfiehlt es sich, dem jungen und sportlich aktiven Menschen eine Operation anzubieten.
Der Zeitpunkt der operativen Behandlung ist für ein gutes Ergebnis entscheidend. In aller Regel wird die initiale Entzündungsphase abgewartet und das reizfreie Intervall genutzt (sechs bis acht Wochen nach Trauma).
Der Eingriff erfolgt arthroskopisch mit einem körpereigenen Transplantat (Sehne des M. semitendinosus und ggf. M. gracilis). Alternativ können auch andere Transplantate (Patellarsehne oder Quadrizepssehne, bevorzugt im Revisionsfall) zum Einsatz kommen.

Nachbehandlung:
Die Nachbehandlung nach VKB-Ersatzplastiken ist standardisiert. Mittels einer stabilisierenden Kniegelenksorthese über mehrere Wochen postoperativ wird auf einen freien Bewegungsumfang, die volle Belastbarkeit sowie die muskuläre Kontrolle und Koordination hingearbeitet.
In aller Regel ist mit einer Dauer von sechs bis neun Monaten bis zur Wiederaufnahme der wettkampfspezifischen Belastung zu rechnen.

 

Beschwerden des Kniescheibengelenkes (Patellofemoralpathologie)

Ursachen:
Beschwerden an der Kniescheibe und drum herum können unterschiedlicher Genese sein. Das femoropatellare Schmerzsyndrom beschreibt einen Symptomkomplex, welcher vielschichtig sein kann. Oftmals ist es eine Kombination aus angeborener Fehlstellung der Kniescheibe, Fehl-oder Überbelastungen und muskulären Dysbalancen , welche nicht selten zu einer deutlichen Einschränkung der leichtesten Alltagssituationen führt.

Darüberhinaus kann die Kniescheibe (Patella) aus ihrem Gleitlager (Trochlea) rutschen (Patellaluxation).
Diese können Folge eines Unfalls sein, woraufhin z.B. eine Knorpelläsion hinter der Kniescheibe oder aber in deren Gleitlager resultieren kann (Knorpelflake). Alternativ kann es zu einer relevanten Instabilität des Gelenkes durch Zerreißung des innenseitigen Kniehalteapparates (Bänder) kommen.

Luxationen der Patella können aber auch ohne relevanten Unfall auftreten. Das ist insbesondere im Rahmen einer habituellen Luxation der Fall. Dabei ist das femoropatellare Gleitlager nicht ausgeprägt genug, was bei einem insgesamt nur sehr schlecht knöchern geführten Gelenk unweigerlich zu Problemen führt. Andererseits können auch die Haltebänder der Kniescheibe selbst nicht kräftig genug ausgeprägt sein (mögliche Bindegewebsschwäche als Grunderkrankung etc.).
Missverhältnisse zwischen knöcherner Gelenkführung und weichteiligem Halteapparat sind auch bei muskulären Dysbalancen (falsches Muskeltraining) oder einer Achsfehlstellung (X-Beinstellung) möglich.

Symptomatik:
Patienten geben häufig einen vorderen Knieschmerz unter Belastung (z.B. Bergabgehen etc.) an. Auch ein Wegknicken bei Instabilitäten wird berichtet. Auffällig ist, dass Patienten Belastungen in zunehmender Beugung des Kniegelenkes meiden.
Nach traumatischen Patellaluxationen sind erneute Ausrenkungen häufig. Außerdem können ein Druckgefühl aufgrund eines verstärkten Kniegelenkergusses und Blockadephänomene bei Abschilferung von Knorpelanteilen hinter der Patella nach Luxationen störend sein.

Diagnostik:
Die gezielte Anamnese wie auch eine spezielle klinische Untersuchung sind entscheidend. Grundsätzlich gilt es aber insbesondere harmlose Probleme (z.B. in der Wachstumsphase) von wirklich gravierenden Instabilitäten oder Dysbalancen mit zwingend nachfolgendem therapeutischen Handlungsbedarf, voneinander abzugrenzen. Dabei sind mitunter die Probleme beispielsweise aufgrund von Achsabweichungen und Torsionen von Ober- und Unterschenkelknochen oder aber an benachbarten Gelenken zu suchen. Man bedient sich deshalb sowohl der Röntgenaufnahme (mit Ganzbeinstandaufnahmen etc.) als auch einer Schnittbildgebung (MRT, CT, Rotationsmessungen).

Therapie:
Die konservative Therapie zielt auf eine Ruhigstellung mithilfe von Orthesen oder speziellen Kniebandagen, sowie einer Physiotherapie zur Kräftigung der Becken-Beinachsen-Stabilität ab. Da hier auf ein Muskeltraining Wert gelegt wird, bedarf es einer konsequenten und langwierigen Umsetzung und damit einer guten Mitwirkung des Betroffenen.
Ist die alleinige konservative Therapie nicht erfolgsversprechend muss über eine operative Behandlung gesprochen werden. Die OP-Techniken können vielfältig sein und müssen nicht selten auch kombiniert erfolgen.
Eine Möglichkeit ist die Rekonstruktion des wichtigsten passiven Stabilisators der Kniescheibe, dem Band zwischen dem Oberschenkelknochen und der Kniescheibe (mediales patello-femorales Ligaments = MPFL), entweder durch eine Naht oder eine Sehnenplastik. Die Versetzung der Kniescheibe weiter nach innen (Tuberositas tibiae-Versetzung) als eine weitere OP-Technik erfolgt kombiniert offen und arthroskopisch. Bei schweren Dysplasien wird eine Vertiefung der Gleitrinne der Patella am Oberschenkelknochen (Trochleaplastik) durchgeführt. Auch Derotationsosteotomien femoral oder tibial sind mitunter notwendig.
Bei Ausprengung von Knorpelanteilen hinter der Kniescheibe nach Luxationen wird versucht, das lose Knorpelfragment zu refixieren, wenn möglich arthroskopisch.

Nachbehandlung:
Wie auch beim konservativen Therapieansatz besteht der zentrale Punkt der Therapie postoperativ in einem speziellen Muskeltraining zur Prävention einer erneuten Luxation der Patella. Über vier bis sechs Wochen sollte die Beugungsfähigkeit des operierten Kniegelenkes stetig auftrainiert werden. Erst im Anschluss erfolgt dann die gewünschte Belastungssteigerung, sodass mit einer Gesamtrekonvaleszenzzeit von drei bis sechs Monaten gerechnet werden muss. Für einzelne Sportarten ist teilweise auch eine längere Ausfallzeit notwendig.

Ursachen:
Grundsätzlich sollte die Beinachse beim Menschen gerade sein, wobei geringere Abweichungen ins X (= valgische Beinachse, insbesondere bei Frauen) oder O (= varische Beinachse, vorrangig bei Männern) an sich keinen Krankheitswert darstellen.
Probleme entstehen meist erst bei größeren Abweichungen, die mitunter Jahre nach beispielsweise stattgehabter Meniskusoperation / Instabilitäten nach VKB-Rupturen oder aber auch aufgrund eines schleichenden degenerativen Prozesses auftreten. Werden diese vermehrt ins X oder O abweichenden Beine bei fortwährender sportlicher Beanspruchung fehlbelastet kommt es durch die einseitige Belastung und Überlastung in diesem Gelenkabschnitt (außen bei X respektive innen bei O) zur weiteren Achsabweichung und Schädigung (Arthrose) des Gelenkbereiches.

Symptomatik:
Die Beschwerden der Patientin sind vielfältig. Nicht jeder Betroffene muss zwangsläufig Schmerzen am Kniegelenk äußern. Vielmehr können Hüft- und Sprunggelenke betroffen sein und es weiterhin auch zu Rückenschmerzen kommen.
Selbstverständlich sind auch Kniegelenksbeschwerden möglich, die sich gelegentlich auch in Form von Instabilitäten (z.B. der Kniescheibe) äußern können.

Diagnostik:
Entscheidend sind die Anamnese und die klinische Inspektion.
Röntgenaufnahmen (insbesondere Ganzbeinstandaufnahmen) zur Beurteilung der Extremitätenachse sind essentiell. Bei Vorliegen einer komplexen Achsfehlstellung kann unter Umständen auch eine weiterführende Diagnostik zur Beurteilung der Rotation sinnvoll sein. Insbesondere im Hinblick auf die weiteren therapeutischen Schritte ist eine MRT-Diagnostik hilfreich.

Therapie:
Zunächst einmal sollten die einseitigen Belastungen, die ein Fortschreiten der Schäden im Kniegelenk bei höhergradiger Achsfehlstellung bewirken können, reduziert werden. Das bedeutet, dass ein individuelles sportliches Konzept hin zu knieschonenden Sportarten mit dem Patienten entwickelt werden muss. Auch die Lebens- und Ernährungsweise ist von enormer Wichtigkeit (beispielsweise Gewichtsreduktion etc.). Sind solche Maßnahmen nicht zielführend kann durch eine Ganganalyse, durch Einlagenversorgung oder speziellen Entlastungsbandagen – und Orthesen die Achsstellung funktionell beeinflusst werden. Auch Injektionen zum Schutz bereits angegriffener Knorpeloberflächen (Hyaluronsäure, ACP-Therapie etc.) sind ins Therapiekonzept zu integrieren.
Nach Ausschöpfen sämtlicher konservativer Therapiemöglichkeiten bleibt schlussendlich nur noch die operative Möglichkeit der Entlastung des jeweiligen Kniegelenkkompartimentes. Dabei wird versucht primär, sofern noch möglich und sinnvoll, gelenkerhaltend zu operieren. Das bedeutet, dass eine Umstellungsosteotomie einer Endoprothesenversorgung vorausgehen kann. Dabei wird je nach Achsfehler (X- oder O-Beinachse) am femoralen oder tibialen Anteil eine open- oder closed-wedge-Osteotomie (auf- oder zuklappende Korrektur-OP) durchgeführt und somit die Beinachse korrigiert. Die dabei verwendeten Osteotomieplatten können nach vollständiger Knochenverheilung wieder entfernt werden. Das Verfahren an sich ist erfolgsversprechend für geeignete Patienten.
Erst im Falle eines Versagen aller bisher genannter Therapiemöglichkeiten bzw. eines bereits vollständig zerstörten Kniegelenkes mit fulminanter Arthrose kann die Achskorrektur teilweise auch über die Implantation einer Knie-Totalendoprothese erfolgen.

Nachbehandlung:
Entsprechend der gewählten Therapie wird eine temporäre Entlastung an Unterarmgehstöcken mit anschließender schrittweiser Aufbelastung empfohlen. Drei Monate postoperativ sind in aller Regel keine Einschränkungen mehr zu erwarten. Nach vollständiger knöcherner Verheilung (nach Umstellungsosteotomie) wird regelhaft das Plattenmaterial entfernt und ggf. eine arthroskopische Diagnostik zur Beurteilung der Knorpelsituation im Kniegelenk kombiniert.

 

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