Hand und Handgelenk

Die Wichtigkeit der Hand ergibt sich bereits aus dem Unterschied zwischen Mensch und Tier. Seit Jahrhunderten hat die Arbeit der menschlichen Hand Großes geschaffen und die Stellung der Menschheit revolutioniert. Nicht nur in Form von historischen Gebäuden und Formen, sondern insbesondere auch durch die Schrift.

Zur Anpassung aller dieser Bedürfnisse ist das Aufgabengebiet der Hand mannigfaltig, der anatomische Aufbau entsprechend.

So muss neben der Kraft auch die Flexibilität zum sensiblen Greiforgan gegeben sein. Letzteres wird durch die Finger und hier speziell der Architektur des Daumens gewährleistet.

Eine wichtige Bedeutung kommt aber auch der Anordnung der Handwurzelknochen zu. Die Beweglichkeit der Hand und des Handgelenkes wird zum einen durch die Positionierung aber auch durch die Verkettung und Verbindung der einzelnen Knochen zueinander ermöglicht. Vor allem bei der hauptsächlich longitudinalen Krafteinwirkung über den Unterarm wird durch die Querwölbung der beiden Handwurzelreihen eine optimale Stabilität erzeugt, um Stöße abfedern zu können und gleichzeitig auch eine fantastische Beweglichkeit zu sichern.

Neben der Komplexität der Hand selbst ist vor allem auch ein abgestimmtes Spiel zwischen Ellenbogen, Unterarm und Hand entscheidend. Ist hier das Gleichgewicht gestört kann es auch zu Funktionsstörungen mit Symptomen an der Hand kommen (Stichwort: Essex-Lopresti-Verletzung etc.).

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Ursachen:
Mit nahezu 20% aller Frakturen gehört die distale Radiusfraktur zum häufigsten Bruch im Handgelenksbereich. Auslöser sind in aller Regel Stürze auf die auffangende flektierte oder extendierte Hand. Jüngere Patienten erleiden einen solchen Bruch im Rahmen von Hochrasanztraumata. Ältere Menschen dagegen haben mit zunehmendem Alter eine höhere Wahrscheinlichkeit, selbst bei Bagatelltraumata eine distale Radiusfraktur zu erleiden, da hier sehr häufig auch eine Osteoporose zugrunde liegt.

Symptomatik:
Es kommt nach dem Unfallmechanismus zu plötzlichen starken Schmerzen mit mitunter grotesken Fehlstellungen im Handgelenk. Je nach Abweichung und Dislokation im klinischen Bild sowie nach der Stellung der Hand im Rahmen des Unfallmechanismus werden entsprechende Einteilungen vorgenommen. Die weltweit verbreitetste Einteilung ist die Einteilung nach der AO-Klassifikation.

Diagnostik:
Neben dem klinischen Bild gibt das Röntgen in zwei Ebenen Aufschluss über das Verletzungsausmaß. Besteht der Verdacht auf einen intraartikulären Frakturausläufer oder aber auf eine relevante Begleitverletzung der Handwurzelknochen sollte eine Schnittbildgebung (hier vorrangig eine CT-Diagnostik) erfolgen.

Therapie:
Handelt es sich um eine isolierte und nicht dislozierte distale Radiusfraktur ohne Begleitpathologien kann auch eine konservative Therapie in Erwägung gezogen werden. Auch intraartikuläre nicht verschobene Brüche mit akzeptablem Gelenkwinkel (Radiusbasiswinkel und palmarer Kippwinkel nach Böhler) können ohne OP therapiert werden.
Dislozierte Frakturen außerhalb der Toleranzwinkelzone werden operativ therapiert. Hierbei stehen unterschiedliche Techniken (u.a. temporäre Kirschner-Draht-Osteosynthese, Fixateur externe, Plattenosteosynthese etc.) zur Verfügung, wobei sich durch die Winkelstabilität (entspricht einem Fixateur interne) die Plattenosteosynthese durchgesetzt hat. Unterschieden werden dorsale von palmaren Plattenosteosynthesen. Prozentual sind dabei die palmaren oder auch volar genannten Osteosynthesen häufiger.

Nachbehandlung:
Im Rahmen der konservativen Therapie ist eine Unterarmschienenbehandlung über ca. 6 Wochen mit regelmäßigen radiologischen Kontrollen (vor allem nach Unfall) essentiell. Auch nach OP wird eine palmare Handgelenksschiene eingesetzt. Der Vorteil der OP besteht definitiv in der früheren Beübung durch die Physiotherapie.

Ursachen:
Die Äthiopathogenese kann vielfältig sein. So kann es durch unfallbedingte Folgen (Brüche, Stichverletzungen etc.), Fehlstellungen, degenerative Veränderungen oder aber weichteilige Einengungen und Tumore zu einem Nervenengpasssyndrom auf Höhe des Karpaltunnels kommen. Betroffen ist der Nervus medianus. Epidemiologisch betrachtet handelt es sich um das häufigste Kompressionssyndrom eines peripheren Menschen

Symptomatik:
Typischerweise Klagen Patienten über nächtliche Beschwerden und Parästhesien in den ersten dreieinhalb Fingern. Teilweise besteht auch eine Klopfschmerzhaftigkeit über dem Karpaltunnel. In fortgeschritteneren Stadien kann auch eine Schwäche der Daumenabduktion und –opposition resultieren.

Diagnostik:
Neben einer neurologischen Beurteilung der Nervenleitgeschwindigkeit mit Ableitung der elektrischen Potentiale wird die Diagnose klinisch gestellt. Schmerzauslösendes Klopfen über dem Retinaculum flexorum (Hoffmann-Tinel-Zeichen) mit elektrisierenden Schmerzen gilt als das zentrale Diagnostikum.

Therapie:
Die Therapie kann so lange als möglich, sofern vom Patienten toleriert, konservativ mit Schmerzmitteln und Schiene erfolgen.
Bei ausbleibender Besserung unter laufender nicht-operativer Therapie wird im Rahmen einer Operation das Retinakulum flexorum (das Karpaldach) längs gespalten. Unter Umständen können und müssen auch Erweiterungen der reinen Karpaldachspaltung vorgenommen werden, sofern der Kompressionsort atypisch ist.

Nachbehandlung:
Die Nachbehandlung erfolgt frühfunktionell und ohne Schienenbehandlung. Die Prognose der operativen Sanierung hängt entscheidend vom Ausmaß der Vorschädigung ab.

Ursachen:
Verletzungen von Streck- und Beugesehnenverletzungen können als offene und auch geschlossene Verletzungen vorkommen. Dabei sind gedeckte Beugesehnenverletzungen im Vergleich zu geschlossenen Strecksehnenverletzungen eher selten. Durch ihre anatomische Lage direkt unter der Haut kommt es häufig bei Schnitt- und Stichverletzungen zu Läsionen der Sehne. Typische geschlossene Strecksehnenverletzungen entstehen durch axiale Stauchungstraumata, z.B. im Ballsport.

Symptomatik:
In der Regel berichten die Patienten über einen plötzlich auftretenden Schmerz mit anschließender partieller oder aber vollständiger Funktionslosigkeit durch das Trauma. Die Beschwerdesymptomatik kann mitunter kurz nach dem Unfallereignis vollständig rückläufig sein.

Diagnostik:
Die Diagnostik einer Streck- oder Beugesehnenverletzung wird klinisch gestellt und ist selbstverständlich abhängig von der Anamnese. Je nach Lage bzw. Zoneneinteilung (vergleiche Zoneneinteilung der Strecksehnen nach Verdan / der Beugesehnen nach Nigst) der Strecksehnenverletzung kann bei noch erhaltenen konnektiven Sehnenfasern nur eine Streckschwäche resultieren. Im Falle einer Beugesehnenverletzung verbleibt der Finger nur bei Durchtrennung der oberflächlichen und der tiefen Sehne in Streckung. Ist nur eine der beiden Sehnen betroffen kann in einem solchen Fall auch nur eine Beugeschwäche klinisch von Bedeutung sein.
Eine Röntgendiagnostik erfolgt lediglich zum Ausschluss oder der Bestätigung eines knöchernen Sehnenausrisses zur Therapieempfehlung.

Therapie:
Strecksehnenverletzungen:
Geschlossene Sehnenverletzungen in der Zone I und III (auf Höhe des DIP und des PIP) werden konservativ mittels beispielsweise Stack´scher Schiene in Überstreckung des entsprechenden Gelenkes behandelt. Hier ist die Patientencompliance von entscheidender Bedeutung, sodass die Überstreckung des Gelenkes auch im Rahmen der Hygiene bei kurzfristig abgelegter Schiene gewährleistet ist.
Offene Verletzungen der Strecksehnen sollten operativ behandelt werden. Die OP-Techniken sind dabei abhängig von der Zoneneinteilung der Strecksehnenverletzungen. Es kommen dabei von direkten Sehnennähten über temporäre K-Draht-Fixationen und Plattenosteosynthesen bei knöchernen Strecksehnenverletzungen sämtliche operative Therapien in Frage.

Beugesehnenverletzungen:
Konservative Therapien sind nur bei partiellen Beugesehnenverletzungen zulässig. Die OP ist die Domäne der Beugesehnenverletzung. Dabei wird nahezu ausschließlich die direkte Sehnennaht angestrebt.

Nachbehandlung:
Eine Ruhigstellung in einer Schiene über durchschnittlich sechs Wochen ist das Ziel. Möglich sind bei proximalen Strecksehnenverletzungen auch dynamische Nachbehandlungen mit aktiver Beugung und passiver Streckung.
In umgekehrter Form erfolgt die Behandlung der Beugesehnenverletzung in einer Schiene nach Kleinert. Dabei wird die passive Beugung durch Gummizügel gewährleistet werden die aktive Streckung erlaubt ist. Dadurch werden Verklebungen im Nahtbereich der Sehnen verhindert. Eine solche Schiene verbleibt ca. sechs Wochen.

Ursachen:
Definitionsgemäß können Ursachen von Sehnenscheidenentzündungen mit ansatznahe Sehnenreizungen identisch sein. Häufig kommt es durch eine mechanische Überbelastung zu Gewebsschäden, entweder durch ein einmaliges Ereignis oder aber auch durch immer wiederkehrende kleinere Traumata. Das kann dazu führen, dass die Sehne an sich einen nicht mehr reparablen Schaden nimmt.

Symptomatik:
Beklagt werden meist langsam zunehmende Schmerzen mit Schwellung, Rötung und schmerzhafter Sehnenverdickung. Teilweise ist ein knirschendes Geräusch (Krepitieren) hör- oder tastbar. Man spricht dann von der Tendovaginitis crepitans.
Die Folge sind eine muskuläre Dysbalance mit Kraftlosigkeit und Muskelverspannung.

Diagnostik:
Die Anamnese ist eines der wichtigsten Bausteine der Diagnostik. Die klinischen Beschwerden entlang der schmerzhaften Sehnenscheide reichen in aller Regel zur Diagnosestellung aus. Bei der Differenzierung bzgl. einer Sehnenverletzung kann die Ultraschalldiagnostik hilfreich sein. Mittels MRT besteht letztlich zur Beurteilung der Sehne und dem Verletzungsausmaß selbst die größte diagnostische Sicherheit.

Therapie:
Das auslösende Ursache sollte möglichst vermieden werden. Temporär kann dabei auch eine Ruhigstellung notwendig werden. Bei Schmerzpersistenz bietet sich die lokale Infiltration eines Kortikosteroids in Kombination mit einem Lokalanästhetikum an. Über die Wirkweise von Hyaluronsäure wird nach wie vor diskutiert.
Gilt die konservative Therapie als ausgeschöpft, so stehen auch offene OP-Verfahren mit Sehnenspaltung zur Verfügung.

Nachbehandlung:
Es wird eine kurzfristige Schienenbehandlung im Anschluss an die operative Therapie über ca. 14 Tage, abhängig vom Verfahren selbst, empfohlen.

Ursachen:
Durch Entzündung des Sehnengleitgewebes der Beugesehnen kann ein schnellender Finger entstehen. Dabei verdickt sich die Sehne so, dass sie unter dem Ringband auf Höhe der Langfinger nicht mehr reibungsfrei hindurchgleiten kann. Erfolgt der Engpass der Sehne durch das Ringband hindurch mit vermehrtem Kraftaufwand, entsteht ein schmerzhaftes Schnappen. Die Ursache der Entzündung kann rheumatischer Natur sein oder aber auch posttraumatisch auftreten bzw. auf endokrinologischer Basis (Diabetes mellitus etc.) erfolgen. In vielen Fällen bleibt die Ursache aber auch ungeklärt.

Symptomatik:
Eine Kraftlosigkeit und ein schmerzfreies oder aber auch schmerzendes Schnappen der Finger sind typische Symptome eines Digitus saltans. Beschrieben wird das „Hängenbleiben“ des Fingers von der Streckung in die Beugung oder aber auch vice versa.

Diagnostik:
Die Diagnose wird klinisch gestellt. Je früher eine Behandlung erfolgt, umso erfolgreicher kann diese durchgeführt werden und desto sicherer wird eine chronische Entzündung der Sehne verhindert.

Therapie:
Im Rahmen der konservativen Therapie sind antiphlogistische Medikamente zur Linderung der lokalen Sehnen Entzündung und ggf. eine Ruhigstellung oder Belastungsreduktion sinnig. Im nächsten Schritt kann auch die Infiltration der Sehne mit Kortison sehr effektiv erfolgen.
Sollte das Phänomen des schnellenden Fingers mit einfachen konservativen Behandlungsmethoden nicht in den Griff zu bekommen sein, so muss eine operative Therapie erfolgen. Ein solcher wird in Lokalanästhesie mit örtlicher Betäubung durchgeführt und beinhaltet die Spaltung des entsprechenden Ringsbandes, an der die Verdickung der Sehne ein reibungsfreies Gleiten verhindert.

Nachbehandlung:
Eine spezielle Nachbehandlung ist in den allermeisten Fällen nicht notwendig. Sofortige Beübung zur Verhinderung von Verklebungen ist hilfreich. Eine ergotherapeutische Behandlung ist nicht zwingend erforderlich. Sechs bis acht Wochen nach der Operation sollten keine Beschwerden mehr vorhanden sein.

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