Der Ellenbogen

Das Ellenbogengelenk besteht aus insgesamt drei Gelenkpartnern. Es entspricht sowohl einem Scharniergelenkmechanismus bei Beugung und Streckung als auch einer Rotationsbewegung des Unterarms bei den Umwendbewegungen (Pro- und Supination).

Das Gelenk selbst ist hochkongruent und in weiten Teilen der Bewegung knöchern gut geführt. Zudem wird es über einen enorm straffen Bandapparat in Spur gehalten. Weiterhin wird der Ellenbogen sowohl durch Muskulatur des Oberarms als auch der Muskulatur des Unterarms und der Hand überbrückt. Zum Schultergelenk, das aufgrund der nur geringen knöchernen Führung ein enormes Bewegungsausmaß garantiert, erscheint das Ellenbogengelenk daher vergleichsweise rigide. Erstaunlicherweise kommt es dennoch als zweithäufigstes Gelenk des menschlichen Körpers auch am Ellenbogen zu häufigen Luxationen. Das wird mit den Anforderungen und auf das Gelenk einwirkenden extremen Kräften (zum Beispiel bei Wurfsportarten oder im Rahmen von Stürzen etc.) begründet.

Da es insbesondere durch eine Luxation sehr häufig zu einer komplexen Verletzung des Ellenbogengelenkes kommt bedarf es zum einen eines speziellen Verständnisses der Verletzungskomplexizität in Bezug auf die therapeutischen Schritte und zum anderen der Erfahrung eines zertifizierten Behandlers.

Mit Abstand am Häufigsten klagen Patienten über Überlastungserscheinungen nach repetitiven Belastungen entweder auf der Außenseite („Tennisellenbogen“) oder Innenseite („Golferellenbogen“). Die Erkrankungen sind teilweise recht lästig aufgrund der möglichen Beschwerdedauern, insgesamt aber vergleichsweise harmlos und gut therapierbar.

Selbstverständlich bleibt auch das Ellenbogengelenk nicht von traumatischen oder auch atraumatischen Verschleißerscheinungen verschont. Neben den komplexen Verletzungsmustern am Ellenbogen sind auch die degenerativen Veränderungen im Sinne einer Arthrose häufig. Insbesondere Beschwerden und Bewegungseinschränkungen werden in diesen Fällen von Betroffenen angegeben.

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Ursachen:
Häufig wird die Symptomatik durch eine nicht alltägliche starke Belastung ausgelöst (z.B. Tennisspielen (daher der Name), Gewichtsbelastung etc.). Aber auch durch immer wiederkehrende monotone Belastungen (Hausarbeit, Computerarbeit (an der Tastatur), Musikinstrumente etc.) sind die typischen Beschwerden auslösbar. Im Grunde genommen handelt es sich jeweils um eine Entzündung des Streck- respektive Beugesehnenansatzes („Golferellenbogen“) der Unterarmmuskulatur.

Symptomatik:
Genau genommen beschreibt die Diagnose „Tennis- oder Golferellenbogen“ eher eine typische Symptomatik denn ein Krankheitsbild. Der Name Epicondylitis ist genau genommen sogar noch „falscher“, denn letztlich handelt es sich nicht um eine richtige Entzündung des Epicondylus, sondern um eine ansatznahe Sehnenreizung mit eventuellem kleinen Sehnenschaden.

Die Beschwerden werden typischerweise am radialen („Tennisellenbogen“) oder ulnaren („Golferellenbogen“) Epicondylus angegeben. Patienten klagen zudem über eine Verspannung der Unterarmmuskulatur mit Kraftlosigkeit der Hände. Auch Beschwerden bei der Bewegung, meist nachts oder am frühen Morgen mit schmerzhafter Streckbewegung und einem erstmal „Warmwerden“ der Muskulatur sind gängig.

Diagnostik:
Die Diagnose wird klinisch gestellt bei Widerstandstestung der Hand nach oben oder unten. Dabei wird die Streck- bzw. Beugemuskulatur entsprechend getestet. Bei persistierenden Beschwerden kann mitunter auch eine bildgebende Diagnostik (Sonographie, MRT etc.) hilfreich sein, um das Schädigungsausmaß besser einschätzen zu können.

Therapie:
Eine Vielzahl an Behandlungsmethoden und -alternativen sind bekannt. Letztlich sollten aber immer die individuellen Bedürfnisse und Beschwerden des Patienten in der Therapie Berücksichtigung finden.

So können eine Belastungsreduktion mit oder ohne Kombination von Schmerzmitteln hilfreich sein. Auch Querfriktionsmaßnahmen durch die Physiotherapie, Kinesio-Taping, orthopädische Hilfsmittel (Bandage, Spange etc.), ausgiebige Dehnübungen in Eigenregie und Ultraschall-Iontophorese / Elektrotherapie können hilfreich sein. Ab und an werden auch lokale Injektionen (ACP, Cortison (Vorsicht!), etc.) oder ein dry-needling genutzt.

Empfehlungsmäßig sollten viele der genannten konservativen Therapiemaßnahmen zunächst erfolglos ausgetestet worden sein, bevor die Option einer operativen Therapie zur Diskussion steht. Ist eine OP unumgänglich so muss das therapeutische Vorgehen ebenfalls individuell abgestimmt und besprochen werden. Bewährt hat sich in letzter Zeit eine arthroskopische Vorgehensweise beim „Tennisellenbogen“ (arthroskopisches ECRB-Release) oder aber ein Rekonstruktion der Extensoren oder Flexoren (beim „Golferellenbogen“). Handelt es sich bei der Symptomatik gar um eine Instabilitätsproblematik, so sollte diese auch operativ adressiert werden.

Nachbehandlung:
Im Falle einfacher operativer Therapien ist lediglich eine Schonung des betroffenen Gelenkes über sechs bis acht Wochen zu empfehlen. Bei stabilisierenden Operationen hingegen liegt die Schonzeit gar bei ca. drei bis sechs Monaten.

Ursachen:
Die Ursachen von Arthrose im Ellenbogengelenk sind bisher nicht eindeutig geklärt. Neben dem Verschleiß aufgrund belastungsabhängiger Abnutzung des Knorpels werden nach wie vor auch genetische oder endokrinologische sowie Umweltfaktoren und viele andere Einflüsse diskutiert. Im Einzelfall können die Gründe nicht immer so einfach sein, wie beispielsweise im Rahmen einer vorausgegangenen traumatischen Gelenkknorpelschädigung.

Symptomatik:
Bei fulminanter Arthrose des Ellenbogengelenkes werden insbesondere eine zunehmende Einsteifung mit ggf. Blockierungsphänomenen und belastungsabhängige aber vor allem auch nächtliche Beschwerden beklagt. Lange Zeit ist die Symptomatik tolerierbar, da sich Anpassungsvorgänge aufgrund des schleichenden Prozesses und Progresses einstellen.

Diagnostik:
Neben der klinischen Untersuchung, die bereits eindeutige Hinweise auf eine Gelenkschädigung liefern kann, ist eine Röntgenaufnahme des Gelenkes in zwei Ebenen in vielen Fällen beweisend. In frühen Stadien der Knorpelschädigung kann unter Umständen eine MRT-Schnittbildgebung hilfreich sein. Lokal umschriebene kleinere Knorpelläsionen sind ab und an auch nur im Rahmen einer Arthroskopie als Zufallsbefund detektierbar.

Therapie:
Bei nur geringer Steifigkeit und einem akzeptablen Schmerzlevel sowie überschaubarer Gelenkschädigung ist die konservative Therapie in Form von physikalischen Maßnahmen (Bewegungsaufrechterhaltung, Traktionstherapien, etc.) oder anästhesiologischen Verfahren (suffiziente Analgesie, regionale Schmerzkatheter etc.) ausreichend.

In den meisten Fällen jedoch ist die Gelenkschädigung bereits weit fortgeschritten mit freien Gelenkkörpern, sodass nur noch eine operative Therapie Abhilfe schaffen kann.

Hierzu besteht beispielsweise die Möglichkeit eines arthroskopischen Vorgehens mit dem Ziel der Bewegungsverbesserung über eine Arthrolysetherapie mit Entfernung schmerzhafter Narbenstränge, einer Knorpelglättung und Abtragung störender knöcherner Sporne (Osteophyten) als auch Entfernung freier Gelenkkörper. Dadurch können die Beschwerden oftmals stark reduziert und in einigen Fällen auch eine erstaunliche prognostische Verbesserung des Gelenkes erreicht werden.

Erscheint das Ellenbogengelenk bereits fortgeschritten geschädigt oder gar deformiert kann wie auch typischerweise an anderen Gelenken ein Kunstgelenk (Endoprothese) implantiert werden.

Nachbehandlung:
In den allermeisten Fällen, insbesondere nach stattgehabter Arthrolysetherapie, sollte der Ellenbogen frühfunktionell nachbehandelt werden. Eine Ruhigstellung ist hier in keinem Fall auf längere Sicht zu empfehlen. Postoperativ erhalten Sie jeweils ein individuelles Nachbehandlungsschema.

Ursachen:
Eine Steifigkeit am Ellenbogen kann entweder aufgrund knöcherner mechanischer Hindernisse (freie Gelenkkörper) oder aber durch weichteilige Veränderungen entstehen. Ersteres ist meist bedingt durch eine vorherrschende Arthrose oder aber auch posttraumatisch. Weichteilige Vernarbungen werden ebenfalls häufig nach Unfällen (Arthrofibrose) aber auch ohne klare Ursachen z.B. bei rheumatischer Grunderkrankung beobachtet. Der mit Abstand häufigste Grund einer Ellenbogensteife ist die zu lange Ruhigstellung im Gips nach Trauma (z.B. Ellenbogenluxation etc.).

Symptomatik:
Leichte Einschränkungen der endgradigen Bewegungsfähigkeit am Ellenbogengelenk können durch die meisten Patienten noch sehr gut toleriert werden. Übersteigt die Steifigkeit den sogenannten „Wohlfühlbewegungsumfang“ von insgesamt 100° Bewegungsspielraum kommt es zu inakzeptablen Einschränkungen im Alltag (beim Essen, im Haushalt, beruflich oder beim Sport).

Neben der rein schmerzfreien Ellenbogensteife kann mitunter die Beweglichkeit insbesondere endgradig auch schmerzhaft beschränkt sein.

Diagnostik:
Die Diagnosestellung erfolgt klinisch. Die zugrundeliegende Ursache kann durch Röntgen oder MRT gefunden werden. In einigen Fällen bedarf es, insbesondere dann aber auch zur präoperativen Planung, einer CT-Diagnostik.

Therapie:
Posttraumatische Ellenbogensteifen sind bis zu einem gewissen Grad sehr gut konservativ verbesserbar, insbesondere nach Luxationen oder nicht-operationsbedürftigen Teilschäden der Seitenbänder.

Bei fulminanten Arthrofibrosen und auch im Falle fortgeschrittener Gelenkschädigungen mit multiplen freien Gelenkkörpern oder knöcherner Blockaden kann nur durch eine Operation eine Bewegungsverbesserung erzielt werden. Häufig ist dabei die Arthroskopie mit Arthrolysetherapie ausreichend. In schwierigen Fällen muss die Arthrolyse gelegentlich auch als offene Operation erfolgen.

Nachbehandlung:
Jede Arthrolyse, sei sie nun arthroskopisch oder offen erfolgt, wird funktionell nachtherapiert. Eine Ruhigstellung kann das operative Ergebniss negativ beeinflussen. Die Patienten sind dazu angeleitet, mit einem Bewegungstraining nach ausschließlicher Arthrolysebehandlung bereits noch am OP-Tag zu beginnen.
Entscheidend für den Erfolg ist die Regelmäßigkeit in den ersten Wochen postoperativ (oder posttraumatisch bei konservativem Vorgehen).

Ursachen:
Freie Gelenkkörper entstehen durch Schädigung des Knorpels, entweder nach Unfall oder aber aufgrund eines schleichenden Verschleißes. Die abgesprengten Knorpelanteile „verwachsen“ sich zu kleineren knöchernen Hindernissen und sind, daher die Namensgebung, im Gelenk frei schwimmend.

Auch die Osteochondrosis dissecans (OD ; eine lokal umschriebene Durchblutungsstörung mit Knorpelverlust) führt in fortgeschrittenen Stadien mit Ablösung einer „Gelenkmaus“ zu Blockierungserscheinungen durch das freie Knorpelstück.

Symptomatik:
Die Patienten berichten insbesondere über schmerzhafte Blockierungsphänomene oder aber auch nur über belastungsabhängige Beschwerden mit unter Umständen auch hörbaren Gelenkgeräuschen (Knirschen und Knacken). Die Beweglichkeit des Ellenbogengelenkes kann mitunter erheblich eingeschränkt sein, nicht zwingend mit begleitenden Beschwerden.

Diagnostik:
In aller Regel sind größere freie Gelenkkörper auf dem Röntgenbild erkennbar. Kleinere Exemplare werden entweder durch eine CT-Diagnostik oder aber im Rahmen einer MRT-Bildgebung gefunden. Auch sonographisch können dem geübten Anwender freie Gelenkkörper auffallen.

Therapie:
Die konservative Therapie bei Nachweis von freien Gelenkkörpern ist nicht sinnvoll, da ein erhöhtes Risiko einer irreparablen Gelenkschädigung resultieren kann. Daher liegt die Empfehlung klar bei der arthroskopischen Therapie, in deren Umfang auch die Grunderkrankung bzw. die Ursache mittherapiert werden kann.

Nachbehandlung:
Die postoperative Nachsorge nach stattgehabter Entfernung freier Gelenkkörper ist frühfunktionell und bedarf keiner Ruhigstellung.

Ursachen:
Im Gegensatz zu chronischen Verletzungen der Seitenbänder bedarf es bei der Luxation des Ellenbogengelenkes eines adäquaten Traumaereignisses. Bei kompletter „Auskugelung“ sind daher nahezu ausnahmslos beide Seitenbandstrukturen akut in Mitleidenschaft gezogen, sodass in diesen Fällen auch überwiegend eine operative Versorgung angezeigt ist. Das Therapiekonzept einer Ellenbogenluxation ist dennoch individuell zu stellen.

Chronische Instabilitäten entstehen insbesondere ulnar aufgrund repetitiver Mikrotraumata bei erheblicher Überbeanspruchung der anatomischen Strukturen (vor allem beim Werfer (pitchers‘ elbow). Radiale Seitenbandinstabilitäten sind in ihrer Entstehung ebenfalls durch eine ständig wiederkehrende Überlastung erklärbar.

Symptomatik:
Nicht nur aufgrund der extremen und akuten Schmerzsituation ist ein schnelles Handeln essentiell. Neben den Beschwerden ist selbstverständlich die Fehlstellung des Gelenkes auffällig.

Diagnostik:
Im Falle einer Ellenbogenluxation ist schnelles Handeln angesagt, damit es durch die Auskugelung nicht zu einer Schädigung von Nerven- und Gefäßbahnen kommt. Nach erfolgreicher Reposition sollte eine adäquate Diagnostik in Form eines Röntgen und einer MRT-Diagnostik, ggf. abhängig von der Fragestellung auch eine CT-Diagnostik erfolgen. Da das Repositionsmanöver meist nur unter einer Kurznarkose erfolgt, besteht im Anschluss daran die Möglichkeit einer sofortigen klinischen Diagnostik der Seitenbandverletzungen, was wiederum das therapeutische Vorgehen maßgeblich beeinflusst.

Therapie:
Die meisten Verletzungen nach Ellenbogenluxation sind komplex und erfordern daher ein fundiertes Wissen des Behandlers.

Nicht in jedem Fall muss zwangsläufig nach Luxation und entsprechender Verletzung der Seitenbandkomplexe eine operative Therapie resultieren. Je nach beruflichem oder sportlichem und privatem Anspruch kann auch eine konservative Therapie erfolgen. In aller Regel sollte ein individuelles Therapiekonzept mit dem Patienten erarbeitet werden.

Knöcherne Verletzungen werden häufig operativ versorgt, akute Seitenbandrupturen beim jungen Sportler ebenfalls. In beiden Fällen sollte das therapeutische Zeitfenster von maximal 14 Tagen nicht ausgeschöpft werden, um eine suffiziente Heilung zu garantieren.

Nachbehandlung:
Abhängig vom Schweregrad des Verletzungsausmaßes ist entweder eine kurze (bis maximal sieben Tage andauernde) Ruhigstellung oder aber gleich ein frühfunktionelles Vorgehen indiziert. Im Rahmen der postoperativen Nachsorge z.B. nach Seitenbandnähten sollte mithilfe einer Orthese das Bewegungsausmaß rasch auftrainiert werden unter gleichzeitiger Protektion der rekonstruierten Strukturen durch Verhinderung von Varus- oder Valgusstress auf den Ellenbogen. Insgesamt wird der Heilverlauf mit drei bis sechs Monaten im Mittel geschätzt.

Ursachen:
Das Sulcus-ulnaris-Syndrom, oder auch „Kubitaltunnelsyndrom“ genannt, beschreibt eine Enge des Nervus ulnaris bzw. eine Nervenirritation in diesem Bereich.

Als Ursachen werden insbesondere posttraumatische Vernarbungen oder aber chronische Druckbelastungen angegeben. Auch eine rheumatoide Grunderkrankung oder aber degenerative Gründe bei Arthrose mit knöchernen Anbauten etc. kann Ursache einer Nervenenge im Sulcus sein.

Ab und an wird die Symptomatik auch durch eine Instabilität des Nerven ausgelöst.

Symptomatik:
Patienten berichten von Taubheitsgefühl und einem typischen Kribbeln entlang des Unterarms bis in den Ring- und kleinen Finger. Auch ein „Elektrisieren“ wird beschrieben.Neben den reinen Sensibilitätsstörungen kann in fortgeschrittenen Stadien auch ein Kraftverlust und ein muskuläres Defizit vorkommen.

Diagnostik:
Bereits klinisch kann die Diagnose insbesondere bei entsprechender Anamnese gestellt werden. Bestätigend ist schlussendlich dann noch die neurologische Begutachtung mit Messung der Nervenleitgeschwindigkeit etc.

Therapie:
Je nach auslösendem Agens kann entweder eine entzündungshemmende Therapie oder aber eine Schonung mit temporärer Ruhigstellung (ggf. in einer Schiene) Linderung verschaffen.

Führt die konservative Therapie nicht zu einer Besserung der Symptome, so sollte eine operative Therapie in Form einer Neurolyse (Entfernung der Narbenstränge um den Nerven herum) durchgeführt werden.

Bei instabilen Nerven wird die Neurolyse mit einer Nervenverlagerung kombiniert.

Nachbehandlung:
Für gewöhnlich erfolgt keine Ruhigstellung. Lediglich eine Schonung der operierten Extremität von bis zu sechs Wochen ist zu empfehlen. In einer Kontrollmessung durch den Neurologen ca. sechs Monate nach OP kann das OP-Ziel dokumentiert werden

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